O que a evidência mais recente nos diz…
A pergunta aparece quase toda semana. No consultório, em grupos de fisioterapeutas, em mensagens de pacientes que ouviram falar do tal Threshold: qual é o melhor jeito de treinar a musculatura respiratória?
A resposta curta é frustrante. Depende do paciente. A resposta longa é mais útil, e é dela que vamos tratar aqui.
O TMR (treinamento muscular respiratório) usa exercícios específicos para a musculatura inspiratória, expiratória ou ambas, com aparelhos que adicionam resistência à respiração. Funciona em DPOC, asma, pacientes em UTI sob ventilação mecânica, doença neurológica, lesão medular, e também em atletas saudáveis querendo um pouco mais de fôlego no terceiro tempo. Apesar de o conceito existir há décadas, a pesquisa só ganhou volume nos últimos cinco ou seis anos. Hoje temos evidência boa o suficiente para apontar caminhos, ainda que sem um protocolo universal.
As três principais formas
Treinamento muscular inspiratório (TMI). É o mais estudado e o mais usado. Cobre DPOC, asma, UTI, AVC, doenças neuromusculares e esporte. Quando alguém fala em Threshold ou POWERbreathe, está falando de TMI.
Treinamento muscular expiratório (TME). Trabalha a musculatura da expiração e da tosse. Sozinho, é menos estudado, mas tem papel importante em populações específicas.
TMI + TME combinado. Aqui está uma das tendências mais interessantes da literatura recente. Em doença neuromuscular, AVC, lesão medular e miastenia gravis, treinar inspiração e expiração juntas costuma dar ganhos respiratórios maiores do que TMI isolado. Faz sentido clínico: nesses pacientes, a tosse, a deglutição segura e a função expiratória pesam tanto quanto a força inspiratória.
Os aparelhos
Os dispositivos mais comuns são de pressão-limiar, como Threshold IMT, PEP e POWERbreathe, em que o paciente precisa gerar uma pressão mínima para abrir a válvula. Existem também os fluxo-resistivos e os de fluxo afilado (tapered flow). Hiperpneia isocápnica é outra opção, voltada para endurance, mas com menos estudos por trás.
Na prática, o pressão-limiar segue sendo o cavalo de batalha. É barato, simples, mensurável e replicável. Quatro qualidades que pesam quando se quer transferir um protocolo do consultório para a casa do paciente.
Quanto e como treinar
Os números variam por população, mas há um padrão que se repete na literatura:
Quando se compara os estudos mais recentes (Carabalí-Rivera 2025 em UTI, Lista-Paz 2022 em asma, Torres-Castro 2025 em doenças respiratórias crônicas, Huang 2025 e Fabero-Garrido 2021 em AVC), três variáveis aparecem repetidamente associadas a resultado:
● Carga moderada a alta, em torno de 50% da PImáx ou acima.
● Duração de 6 a 8 semanas, no mínimo.
● Sessões diárias ou quase diárias.
Cargas baixas, sessões esporádicas e protocolos de duas semanas continuam aparecendo em consultórios. A evidência não as ampara.
O que funciona em cada cenário
DPOC. TMI isolado melhora dispneia, distância no TC6 e qualidade de vida. Um detalhe importante que muita gente pula: quando o paciente já está em um programa completo de reabilitação pulmonar, acrescentar TMI por cima quase não traz ganho extra (Ammous, 2023). Faz sentido pensar nele como ferramenta principal quando reabilitação completa não está disponível, ou como complemento bem-direcionado em pacientes com fraqueza muscular respiratória marcada.
UTI. Iniciar TMI durante a ventilação aumenta a força inspiratória e provavelmente reduz o tempo de desmame. O ponto ainda aberto é qual a melhor intensidade. O ensaio multicêntrico de Réginault (2024) comparou três protocolos diferentes e mostrou ganhos semelhantes, o que sugere que fazer o treino importa mais do que perseguir a dose exata.
AVC e lesão medular. É aqui que o TMI + TME combinado se sobressai. Há ganhos consistentes em força inspiratória, endurance, espessura diafragmática e pico de fluxo expiratório. A inconsistência aparece quando se olha para qualidade de vida e ganhos funcionais de longo prazo, uma limitação que vale conversar honestamente com o paciente.
Asma. O TMI sobe a PImáx de forma consistente e reduz dispneia. Já os efeitos em espirometria e exacerbações são mais variáveis. Não é a primeira linha de tratamento, mas tem espaço como adjuvante em pacientes selecionados, especialmente os que relatam cansaço respiratório fora de proporção à função pulmonar.
Atletas. Ganho de força respiratória, sim. Melhor desempenho em esportes intermitentes como futebol e basquete, sim. Ganho em prova de endurance pura? A evidência fica mais magra
Então, qual é o melhor?
A resposta honesta: depende do paciente e do objetivo. Mas dá para resumir o estado da arte em algumas frases.
Para a maioria das condições, TMI baseado em pressão-limiar, com 50% da PImáx ou mais, sessões diárias e 6 a 8 semanas no mínimo, segue sendo a aposta mais segura. Quando a tosse, a deglutição ou a função expiratória são parte central do problema (pense AVC, lesão medular, doenças neuromusculares), o combinado TMI + TME vale a pena considerar. Em UTI, comece cedo, mas não trave por causa da dose perfeita. O ato de treinar parece importar mais do que ajustar finamente a intensidade.
O que falta na literatura também é claro: protocolos padronizados por doença, seguimentos mais longos para entender se o ganho dura, e ensaios maiores para TME, treinamento combinado, tapered flow e hiperpneia isocápnica.
Antes de prescrever, três perguntas
Quando alguém pergunta como começar, geralmente vale devolver com três:
- O paciente tem PImáx medida ou estimada? Sem isso, qualquer carga é chute.
- O contexto é treino isolado ou somado a reabilitação completa? Isso muda o ganho marginal esperado.
- Quem vai acompanhar a progressão? Carga inicial não é carga final, e a maioria dos protocolos prevê reajuste a cada 1–2 semanas.
Treinamento muscular respiratório virou um dos territórios mais bem-mapeados da fisioterapia respiratória nos últimos anos. Não há protocolo universal, mas há princípios sólidos. Saber aplicá-los, e saber o que ainda não sabemos, é o que separa quem usa o aparelho de quem trata o paciente.
Treinamento muscular respiratório virou um dos territórios mais bem-mapeados da fisioterapia respiratória nos últimos anos. Não há protocolo universal, mas há princípios sólidos. Saber aplicá-los, e saber o que ainda não sabemos, é o que separa quem usa o aparelho de quem trata o paciente.
Referências:
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Ammous, O., Feki, W., Lotfi, T., Khamis, A., Rebai, A., & Kammoun, S. (2020). Inspiratory muscle training, with or without concomitant pulmonary rehabilitation, for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.cd013778
Ammous, O., Feki, W., Lotfi, T., Khamis, A., Gosselink, R., Rebai, A., & Kammoun, S. (2023). Inspiratory muscle training, with or without concomitant pulmonary rehabilitation, for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023. https://doi.org/10.1002/14651858.cd013778.pub2
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