Complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) como atelectasia, pneumonia, insuficiência respiratória aguda, necessidade de reintubação, estão entre os desfechos adversos mais frequentes e relevantes em cirurgias de médio e grande porte. A incidência varia entre 15% e 55% em cirurgias abdominais altas e torácicas, com impacto direto sobre tempo de internação, custos hospitalares e mortalidade. Diante desse cenário, a pergunta deixou de ser “vale a pena treinar a musculatura respiratória antes e depois da cirurgia?” e passou a ser “como estruturar esse treinamento de forma eficaz?”. Este artigo reúne as evidências mais atualizadas sobre o tema e traduz esses dados em orientações práticas para a beira do leito.
Por que o pré-operatório é o momento de ouro?
O conceito de pré-habilitação ganhou força na última década e hoje integra protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) em diversas especialidades cirúrgicas. A lógica é simples: intervir antes do trauma cirúrgico, aumentando a reserva funcional do paciente para enfrentar o período de maior vulnerabilidade no pós-operatório. O treinamento muscular respiratório (TMR), especialmente o inspiratório, é um dos pilares dessa estratégia por ser seguro, factível, domiciliar e de baixo custo.
As alterações fisiopatológicas do pós-operatório envolvem redução da capacidade vital em até 50–60% após cirurgias abdominais altas e torácicas, disfunção diafragmática, hipoventilação, alteração do clearance mucociliar e tosse ineficaz. Um paciente que chega à cirurgia com musculatura respiratória mais forte e eficiente tem maior margem de reserva para lidar com essa queda temporária de função.
Cirurgias abdominais: evidência consolidada
As metanálises disponíveis são consistentes em mostrar benefício significativo do TMR inspiratório pré-operatório em cirurgias abdominais altas. Os principais achados podem ser resumidos assim:
● Redução de atelectasia (risco relativo em torno de 0,53).
● Redução de pneumonia pós-operatória (risco relativo em torno de 0,45).
● Redução global das CPP (risco relativo em torno de 0,59).
● Redução do tempo de internação em aproximadamente um dia.
● Ganho de pressão inspiratória máxima (PImáx) da ordem de 15 a 20 cmH₂O após 2–4 semanas de treinamento.
Esses resultados sustentam a recomendação de incluir o TMR no preparo de pacientes submetidos a gastrectomias, hepatectomias, cirurgias pancreáticas, cirurgia bariátrica aberta, cirurgia colorretal de grande porte e procedimentos com incisão supraumbilical, sobretudo nos pacientes de maior risco.
Cirurgias pulmonares e torácicas: um campo em plena expansão
Em ressecções pulmonares por câncer, a pré-habilitação respiratória tem se firmado como componente importante do cuidado. Uma metanálise sobre TMR perioperatório em cirurgia pulmonar demonstrou melhora da PImáx no pós-operatório e aumento da atividade física, com tendência a melhor função pulmonar. Uma metanálise publicada no Annals of the American Thoracic Society, reunindo 23 estudos e 1.864 pacientes, encontrou redução das CPP com risco relativo de 0,52, sem diferença significativa entre as modalidades de treinamento (aeróbio, respiratório ou combinado).
O destaque mais recente vem de um ensaio clínico randomizado multicêntrico publicado em 2025, que avaliou um protocolo de pré-habilitação multimodal, incluindo TMR de alta intensidade guiado pela relação VE/VCO₂, em pacientes de alto risco submetidos à ressecção pulmonar eletiva. A incidência de CPP caiu de 55% no grupo de cuidado habitual para 34% no grupo de pré-habilitação, com redução também do tempo de internação. Uma metanálise em rede complementar mostrou que, em cirurgias torácicas, o TMR é comparável ao treinamento aeróbio na prevenção de CPP, pneumonia e insuficiência respiratória. Esse achado tem grande valor prático: muitos pacientes candidatos à cirurgia torácica têm limitação funcional que inviabiliza exercício aeróbio de maior intensidade, mas toleram bem o TMR domiciliar.
E no pós-operatório?
No pós-operatório imediato, a prioridade muda. As primeiras horas e dias exigem intervenções voltadas para expansão pulmonar, mobilização precoce, higiene brônquica e tosse eficaz. O TMR formal, com carga progressiva, geralmente não é o foco inicial, mas as técnicas de respiração profunda, incentivadores inspiratórios (espirometria de incentivo), dispositivos de pressão positiva expiratória (PEP) e manobras de assistência à tosse são fundamentais.
A reintrodução do TMR costuma ocorrer quando o paciente está estável, tolerando cargas e, frequentemente, já próximo da alta hospitalar ou em ambiente ambulatorial, como parte de um programa de reabilitação pulmonar pós-operatória. A evidência nessa fase é menos robusta do que no pré-operatório, mas aponta benefício na recuperação da força muscular respiratória e da capacidade funcional, especialmente em cirurgias oncológicas pulmonares e em pacientes com DPOC de base.
Como prescrever o TMR pré-operatório na prática
A literatura converge em alguns pontos essenciais quando o assunto é efetividade do TMR:
Dispositivo: dispositivos de carga linear pressórica (tipo threshold ou POWERbreathe®) são preferidos por oferecerem carga reprodutível e independente do fluxo.
Carga inicial: entre 30% e 50% da PImáx mensurada, com progressão semanal conforme tolerância.
Frequência: idealmente diária, ou no mínimo 5 a 7 sessões por semana.
Duração das sessões: 15 a 30 minutos por dia, fracionadas em séries.
Duração do programa: mínimo de 2 semanas antes da cirurgia; idealmente 3 a 4 semanas, quando a janela permitir.
Supervisão: programas com supervisão periódica (presencial ou remota) e carga progressiva imposta pelo profissional apresentam resultados superiores aos totalmente autodirigidos.
Integração: os melhores desfechos surgem quando o TMR faz parte de um pacote multimodal de pré-habilitação, incluindo exercício aeróbio e de força, orientação nutricional, cessação do tabagismo e educação sobre técnicas de expansão pulmonar e tosse.
Seleção do paciente: quem mais se beneficia
Embora o TMR seja seguro em praticamente todos os perfis, o ganho clínico é claramente maior nos pacientes de risco aumentado para CPP. Os principais critérios a considerar são:
● Idade avançada (acima de 65–70 anos).
● Tabagismo ativo ou recente.
● DPOC, asma grave ou outras pneumopatias crônicas.
● Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), especialmente obesidade grau II e III.
● PImáx reduzida na avaliação basal (abaixo de 60–70% do previsto).
● Capacidade vital forçada reduzida.
● Baixa capacidade funcional aferida por teste de caminhada ou teste cardiopulmonar.
● Incisão abdominal supraumbilical ou toracotomia.
● Cirurgias de grande porte e duração prolongada.
A avaliação pré-operatória ideal inclui espirometria, medida de PImáx e PEmáx, pico de fluxo de tosse e, quando indicado, teste cardiopulmonar de exercício. Esses dados não apenas orientam a prescrição, como também fornecem parâmetros objetivos para monitorar resposta ao treinamento.
Integrando TMR ao protocolo institucional
Para que os benefícios comprovados em ensaios clínicos se traduzam em resultados reais na prática, a pré-habilitação respiratória precisa estar estruturada como parte do fluxo cirúrgico e não como iniciativa isolada do fisioterapeuta. Isso envolve identificação precoce do paciente de risco pela equipe cirúrgica, encaminhamento oportuno para avaliação respiratória, disponibilização de dispositivos de TMR, protocolo institucional de progressão de carga e reavaliação antes da cirurgia. No pós-operatório, o mesmo paciente deve ser acompanhado por um programa de reabilitação respiratória estruturado, com transição suave entre técnicas de reexpansão e retomada do treinamento com carga.
Conclusão
O treinamento muscular respiratório pré-operatório é hoje uma intervenção com evidência consolidada de redução de complicações pulmonares e de tempo de internação em cirurgias abdominais altas e torácicas/pulmonares. Seus benefícios são mais expressivos em pacientes de risco e quando o treinamento é estruturado, supervisionado e integrado a um programa multimodal de pré-habilitação. No pós-operatório, as técnicas de expansão pulmonar, higiene brônquica e tosse assistida ocupam o primeiro plano nos primeiros dias, com retomada do TMR formal assim que clinicamente apropriado.
Para o profissional que atua na linha de frente do cuidado respiratório perioperatório, a mensagem é direta: o TMR deixou de ser opcional para os pacientes certos. Quando bem indicado e bem executado, é uma das intervenções mais custo-efetivas disponíveis para melhorar desfechos cirúrgicos.
A ciência já mostrou o caminho. O próximo passo é colocar a pré-habilitação respiratória dentro da sua rotina com os dispositivos certos, protocolos claros e suporte técnico especializado.
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Referências:
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